Сама по себе констатация существующей статистики ошибок может лишь заострить проблему человеческого фактора, однако мало что дает для ее решения. Чтобы предупредить ошибки персонала и снизить их число, необходимо, в первую очередь, идентифицировать и тщательно проанализировать причины их возникновения. Этому вопросу многими исследователями уделяется особое внимание.
Анализ, проведенный в работе [158], выявил следующие шесть основных причин ошибок операторов АЭС: отсутствие процедуры, нечеткое взаимодействие, недостаточная тренированность, плохой ЧМИ, неадекватная рабочая среда, отсутствие мотивации.
Рис. 5.5. Соотношение (%) ситуаций, в которых на АЭС «Ловиза» были совершены ошибки (а), и их предполагаемых причин (б)
Подобные же причины называются и в работе [159]: сложность задачи, организация рабочего места, организация работы, процедуры (содержание, форма, несоблюдение), личные качества (профессиональная подготовка, тренированность).
Три из вышеперечисленных проблем были определены как основные коренные причины ошибок персонала Швейцарских АЭС с 1986 по 1992 гг. В докладе [101] приведены их относительные веса: процедуры - 45%, организация работы - 45%, коммуникация - 10%.
Соотношение основных причин ошибочных действий оперативного персонала на финской АЭС «Ловиза» с 1982 по 1989 гг. показано на диаграмме рис. 5.5,б [87]; на японских и американских АЭС за период с 1970 по 1985 гг. - на рис. 5.6 (по данным с конференции МАГАТЭ «Человеко-машинное взаимодействие в ядерной энергетике» в Токио, 15-19 февраля 1988 г., приведенным в работе [1]). На этой же конференции [176] в качестве основных причин возникновения проблем с безопасностью реакторов на ряде АЭС (по результатам анализа более 450 инцидентов в 24 странах) были названы:
недостаточная квалификация персонала - недостаточные знания, неподходящие личные качества, отсутствие мотивации, неадекватная тренировка (20%);
неадекватная поддержка персонала - неадекватные процедуры, средства и системы управления, несовершенная эргономика (40%);
неадекватное управление персоналом - плохая организация работы, сложность задач, низкая культура безопасности (40%).
Рис. 5.6. Соотношение (%) основных причин ошибок на японских (а) и американских (б) АЭС
Подобные же причины ошибочных действий персонала на советских АЭС выделяет В.Н. Абрамова [1]. К их числу относятся: неудовлетворительная подготовка или недостаточная квалификация персонала;
неудовлетворительные условия работы (микроклимат, шум, освещение и др.) и недостатки компоновки рабочих мест;
неудовлетворительное техническое оснащение и организация рабочих мест (отмечается также, что весьма значимой причиной являются неблагоприятные психологические качества человека).
Позже в работе [68] дается более подробная классификация факторов, создающих почву для ошибок:
потребностно-мотивационные факторы - безответственность, небрежность, низкая мотивированность в труде;
профессиональные знания - отсутствие необходимых знаний (профессиональная неподготовленность);
профессиональное поведение - отсутствие умений использовать знания в конкретных ситуациях (профессиональная детренированность, неподготовленность к работе в критических ситуациях);
технико-технологические факторы - низкие эргономические характеристики, плохая организация рабочего места и условий труда, производственные опасности и вредности;
социально-психологические факторы - неоптимальный режим труда и отдыха, морально-психологический климат, социально- политическая ситуация.
О количественном соотношении коренных причин аномальных событий, связанных с человеческим фактором на российских АЭС, можно судить по докладу [15]. В нем в качестве основных причин названы: недостатки подготовки персонала, недостатки станционной программы надзора, недостаточный или отсутствующий контроль, несогласованные действия подразделений АЭС, отсутствующая или некачественная документация (рис. 5.7). Отметим, что среди причин не назван ЧМИ, что свидетельствует не о его высоком качестве, а, скорее, о полном отсутствии исследований в этой области отечественной ядерной энергетики.
Рис. 5.7. Соотношение (%) коренных причин аномальных событий на российских АЭС
В последнее время значительное внимание уделяется взаимодействию операторов смены как одному из наиболее существенных источников ошибочных действий. В статье [106] отмечается, что в 35% случаев неадекватных действий операторов одной из причин были ошибки, допущенные в процессе коммуникации. Наибольшая вина в совершении этих ошибок лежит на отправителе сообщения, представившем его в неприемлемой для получателя форме. Коммуникация как весьма значимая составляющая человеческого фактора отмечается на канадской АЭС Bruce [132]: с 1985 по 1988 гг. устное и письменное взаимодействие операторов стало источником почти 40% событий (другими названными причинами были отсутствие опыта, недостатки управления и контроля, рабочая среда).
Еще один важный фактор (порожденный человеко-машинным интерфейсом) - перегрузка оператора в нештатных ситуациях - называется в работе [179] в качестве основного источника ошибок пропуска. Решая одновременно несколько задач, оператор концентрируется на самой важной и неотложной из них, упуская при этом несущественные детали происходящего и откладывая второстепенные действия, о которых затем забывает.
Чтобы выявить наиболее значимые причины ошибочных действий персонала, данные из различных литературных источников сведены в табл. 5.23. Для удобства все упомянутые причины ошибок объединены в три группы: факторы личности, эргономические факторы и организационно-психологические факторы. Каждый столбец таблицы содержит количественную или качественную информацию, взятую из одного литературного источника. Число отражает удельный вес данной причины относительно всех остальных причин, указанных данным источником (сумма столбца составляет 100%). Символ «+» означает, что данная причина лишь упомянута без указания количественной оценки. Пропуск «-» означает, что данная причина не упомянута в цитируемом источнике. Крайний правый столбец содержит относительные веса групп причин.
Таблица 5.23. Основные причины ошибочных действий персонала АЭС (по данным из [1,15,68,87,101,106,158,159,176])
Примечания. 1. Включая невнимательность, неаккуратность, безответственность, небрежность, исследование процедуре.
- Включая распорядок дня.
- Включая надзор, контроль и координацию подразделений.
- Включая непонимание ситуации, недостаток времени, стресс.
Из таблицы видно, что наиболее значимыми источниками ошибочных действий персонала АЭС являются некорректные процедуры, неадекватный ЧМИ и неэффективная тренировка.
О характере, причинах и последствиях ошибочных действий оперативного персонала АЭС в аварийных ситуациях можно судить из описания, сделанного в работе [2]. В ней с разной степенью детализации описаны около 120 наиболее известных аварий и инцидентов на отечественных и зарубежных АЭС с реакторами всех промышленных типов - ВВЭР, PWR, BWR, РБМК, CANDU, БН и др. В результате обзора этих событий можно сделать следующие выводы.
- Значительная часть аварий и инцидентов была спровоцирована непосредственно эксплуатационным персоналом: в 15% случаев - оперативным персоналом; в 24% - ремонтным и обслуживающим персоналом, ошибки которого сразу или через какое- то время приводили к нарушениям технологического процесса и выходу из строя оборудования. В остальных случаях первопричиной служили: 10% - физико-химические процессы (коррозия, усталость и др.), приводящие к разрушению оборудования; 18% - прочие факторы (ошибки проекта, изготовления, монтажа, саботаж, сбои компьютера); 33% — неизвестные (не названные или невыясненные) причины. Четвертая часть всех аварий сопровождалась событиями, осложняющими и усугубляющими обстановку, такими как отказы арматуры, компьютеров, КИП и автоматики, потеря управления, обесточение, дым, взрывы, пожары.
- Упоминание о действиях операторов имеется в половине описываемых аварий и инцидентов (можно предположить, что в остальных случаях действия или бездействия персонала были адекватными). В 57% из них (рис. 5.8,а) операторы допустили ошибки, однако если сделанное выше предположение верно, то общая доля ошибочного поведения снизится в два раза и составит 25-30%, что согласуется с данными, приведенными в табл. 5.22. Интересно, что в половине случаев, когда операторы вели себя неадекватно, аномалия не сопровождалась никакими осложняющими факторами. Неадекватные действия персонала в большинстве случаев ухудшали ситуацию, усугубляли аварию и приводили к более тяжелым последствиям, нежели ожидалось. В 19% случаев, допустив ошибку, операторы обнаруживали ее и предпринимали восстановительные действия (в половине таких ситуаций операторам удалось избежать, ухудшения обстановки).
В большинстве случаев персонал строго придерживался инструкции, что приводило к планируемым в таких ситуациях последствиям (чаще всего - к остановке блока), и лишь в одном случае, действуя по инструкции, операторы из-за несовершенства ЧМИ не знали о реальном состоянии объекта, в результате чего усугубили ситуацию. В 9% случаев операторы, действуя в сложной, нечетко описанной в инструкциях обстановке, смогли вовремя распознать ситуацию и предотвратить ее возможные последствия.
- Более половины ошибок (56%, см. рис. 5.8,в) приходится на неадекватную оценку ситуации, неверные решения и неправильное их выполнение. Выполняя действия, операторы путают объекты и органы управления, производят неверные переключения, допускают ошибки регулирования. Почти четверть (22%) ошибок состоит в том, что операторы вообще не выполняют предписанные действия, либо выполняют их в недостаточной мере или несвоевременно. В 17% случаев у операторов отсутствовала бдительность, ими пропускалась важная информация, допускались дремота и покидание пульта. В 5% персонал смены действовал нескоординированно и несогласованно.
- Основными причинами ошибок стали (рис. 5.8,г): личные качества (небрежность, невнимательность, безответственность); низкая культура эксплуатации; неадекватный ЧМИ; несовершенные инструкции, либо их отсутствие; недостаточная подготовленность и низкая квалификация операторов; сложность режима, большой объем информации, высокая оперативная загрузка.
Рис. 5.8. Соотношение (%) факторов и действий оперативного персонала АЭС в аварийных ситуациях:
а - характер действий; б - влияние действий на развитие аварии; в - типы совершенных ошибок; г - причины ошибок
