Вопросы эргономики на АЭС - Статистика ошибок персонала АЭС

Чтобы получить общее представление о характере ошибочных действий персонала АЭС, попытаемся, используя существующую мировую статистику ошибок, ответить на следующие вопросы: какова относительная частота ошибок операторов на АЭС и к чему они приводят; в каких ситуациях совершаются и в чем состоят; каковы их основные причины?

Частота ошибок.

В ядерной энергетике, как и во многих других отраслях, процент аварий по вине персонала достаточно велик. Примерно половина аварийных ситуаций на АЭС, в том числе и самых серьезных, прямо или косвенно связана с ошибками человека-оператора [176]. По разным оценкам по вине оператора произошло от 15 до 40% всех аварий и от 20 до 80% всех нарушений в работе АЭС. Столь широкий диапазон оценок обусловлен различными методиками сбора данных и разноречивой интерпретацией самого понятия «ошибка». В табл. 5.22 приведены некоторые статистические данные об ошибках персонала АЭС, взятые из различных литературных источников. На первый взгляд, очевидно, что эта информация носит фрагментарный и довольно противоречивый характер, а следовательно, не может служить надежной основой для выводов о каких-либо тенденциях изменения влияния человеческого фактора. 

Таблица 5.22. Относительная доля инцидентов (нарушений, аварийных остановок, аварий) по вине персонала (по данным из [1,29,31,59,65,93,101,130,132,158-160,174])

Для получения значимой информации необходимо унифицировать и систематизировать сбор данных об ошибках и их причинах. Это по силам лишь организациям, функционирующим на наднациональном и надкорпоративном уровне, таким как МАГАТЭ, в котором подобная программа действует в рамках миссии ASSET (Analysis of Safety Significant Events Team - группа анализа событий, важных для безопасности) в течение последних десяти лет.

Последствия ошибок.

Не все ошибки, допускаемые персоналом, приводят к последствиям, да и сами последствия ошибок существенно зависят от режима работы АЭС. Так, только 70% ошибок человека на японских АЭС повлияли на изменение мощности. При этом 54% из них приводили к остановке реактора, 15% — к снижению мощности. Как правило, в этих случаях результатом ошибок становятся экономические потери, которые несет станция и эксплуатирующая организация. Однако хорошо известны и другие ошибки, приведшие к серьезным авариям (на АЭС США - Davis Besse (1985 г.), Crystal River-III (1991 г.), Salem-I (1994 г.)) и даже к катастрофическим последствиям (АЭС Three Mile Island-II в США (1979 г.) и Чернобыльская АЭС-IV в СССР (1986 г.)).
В последнее время особенно отмечается, что последствия ошибочных действий персонала могут проявиться не сразу. По данным EdF (Electricite de France) [159] в более чем 600 инцидентах, происшедших по вине персонала, немедленное наступление последствий ошибок наблюдалось лишь в половине случаев; другая половина инцидентов произошла с задержкой относительно момента совершения ошибки. Примерно в половине из 83% случаев на АЭС Германии [160], когда последствия ошибок проявились с задержкой, величина этой задержки составляет от 15 мин до нескольких часов, в трети случаев - превышает 8 ч. С.А. Чачко, рассматривая латентный период последствий ошибок, выделяет три фазы движения от ошибки к аварии:
фазу накопления, в течение которой персоналом допускаются незначительные отклонения от норм ведения процесса (как правило, на этой стадии ошибки и нарушения внешне никак не проявляются);
фазу инициации аварии, когда происходит событие (как правило, редкое и неожиданное), для которого ранее совершенные ошибки становятся значимыми и опасными;
фазу «взрыва», когда авария становится необратимой и развивается настолько стремительно, что у оператора не остается ни времени, ни средств для ответных действий.
Приведенная здесь статистика ошибок настораживает - не является ли персонал АЭС источником лишь постоянных неприятностей и инцидентов? Нет, ведь известны многочисленные случаи, когда операторы спасали ситуацию - принято считать, что оперативный персонал предупреждает до 70% возможных инцидентов на АЭС [87].