Рассмотрим данные о характере ошибочных действий и обстоятельствах, в которых они были совершены.
Из описания наиболее известных в мире аварий и инцидентов на АЭС, приведенного в [2], следует, что 56% ошибок было совершено операторами при работе блока на различных постоянных уровнях мощности; 35% - в переходных режимах (пуск-остановка, испытания); 9% — в стояночных режимах. Подобное соотношение является типичным для большинства стран.
Так, двадцатилетняя статистика инцидентов на АЭС Германии [160] свидетельствует, что 42% случаев, связанных с человеческим фактором, имели место при работе блока на номинальной мощности; 13% - на малых уровнях мощности; и 45% - когда блок был выведен из работы.
В литературе приводятся следующие данные об обстоятельствах совершения ошибок персоналом французских АЭС (в процентах):
- по данным Европейской - по данным [159] за 1988 г.: экономической комиссии за 1985-1988 гг. (см. [31]):
50 - в процессе производства 25 - в процессе управления; электроэнергии;
34 - при испытаниях; 24 - при испытаниях;
16 - при ремонте; 36 - при техническом обслуживании;
15 - в других ситуациях.
В [31] также отмечается, что в 43% случаев операторы действовали неправильно, а в 23% - не действовали вообще, либо производили действия слишком рано или слишком поздно. По другим данным [52] на АЭС Франции в 1986 г. из общего числа инцидентов и аварий, происшедших по вине оперативного персонала, в 44% случаев имела место неправильная оценка оперативной ситуации, в 12% - неправильное исполнение операций переключения.
В.В. Зверковым [31] выполнен детальный анализ 35 нештатных ситуаций, имевших место в ходе эксплуатации энергоблоков ВВЭР-440 Кольской АЭС. Анализ показал, что в 27 случаях
ошибки
Рис. 5.4. Соотношение типов ошибок (по [31])
(77% общего числа инцидентов) оперативным персоналом было совершено 39 ошибок и неверных действий. По характеру эти ошибки были объединены автором в три типа, соотношение которых приведено на рис. 5.4. Из описания ошибок можно сделать вывод, что около двух третей (65%) из них было совершено в ситуациях, возникавших при работе энергоблока на мощности; 18% - в процессе испытаний и опробований; остальные - при пуске-остановке и ремонте оборудования.
Анализ инцидентов, имевших место в течение 15 лет (до 1987 г.) на АЭС в Финляндии, показал, что 60% ошибок совершается персоналом в процессе эксплуатации АЭС (производства электроэнергии - прим, авт,.), 22% - при пусках и остановках оборудования, 18% - во время перегрузки ядерного топлива и в период ремонтов оборудования. Учитывая, что соответствующие временные отрезки соотносятся как 90:3:7, в работе [31] делается вывод: для операторов наиболее опасны и сложны режимы пуска и остановки.
Более детальное рассмотрение ситуаций, в которых были совершены ошибки, приведено на рис. 5.5,а. Основой этой диаграммы стали приведенные в [87] данные о 199 ошибках, собранные на АЭС «Ловиза» в Финляндии (с 1982 по 1989 гг.) в результате анкетирования.
Несмотря на некоторые различия в классификации разными авторами обстоятельств совершения ошибок, можно с высокой степенью уверенности утверждать, что наибольшее количество ошибок совершается операторами АЭС в процессе производства электроэнергии на номинальных уровнях мощности блока (в четырех из пяти рассмотренных соотношений этот режим занимает первое место); на втором месте - испытания и опробования оборудования; далее следуют пуско-остановочные режимы; и, наконец - ремонтные работы и перегрузка топлива. Учитывая приведенное выше временное соотношение этих режимов, необходимо еще раз подчеркнуть, что наиболее вероятными являются
Таблица 5.2. Обнаружение зрительного сигнала [34, 90]
Таблица 5.4. Обнаружение и считывание информации [27]
операторские ошибки в процессе пуска-остановки оборудования и энергоблока в целом.
Наряду с эксплуатационным режимом, другим важным обстоятельством неадекватных действий оператора служит технологический участок, при воздействии на который была совершена ошибка. Согласно результатам анализа тренировок операторов японских АЭС с реакторами типа BWR, опубликованным в работе [35], 40% ошибок связано с реактором (в основном - это ошибки в операциях с системой подпитки воды в переходных режимах); 30% - с вспомогательными системами и устройствами (некорректное отношение с блокировками); и 30% - с системами турбины (недостаточный общий контроль).
