Очевидно, что смысл, вкладываемый в понятие надежности, напрямую зависит от того, что мы понимаем под отказом человека (иначе говоря, в чем состоит событие, наступления которого не должен допустить надежный оператор). Определения человеческого отказа многочисленны и, порой, разноречивы.
Рассмотрим их.
1. Одно из первых определений отказа, близкое по смыслу к аналогичному понятию в технике, было сформулировано В.Д. Небылицыным следующим образом (см. [55, с. 241]):
в узком смысле отказом нужно считать прекращение работы вследствие развития органического или функционального, обратимого или необратимого процесса в сенсорной, моторной или церебральной сферах субъекта (сон, потеря сознания, «черная пелена», психические расстройства, непереносимое болевое ощущение, смерть);
в широком смысле отказ - действие, которое ведет к ухудшению эффективности рабочего процесса.
Обратим внимание, что в этом определении появляются сразу две трактовки отказа — потеря человеком работоспособности и ухудшение работы системы. Позже обе эти трактовки легли в основу других определений:
2.Отказ следует рассматривать как полную или частичную потерю работоспособности, в результате которой человек перестает удовлетворять хотя бы одному из требований, установленных для данного вида деятельности (А.А. Крылов, [44, с. 36]);
3. Если оператор допустил выход системы из нормального режима в зону ненормальной работы, принято считать, что произошел отказ оператора (см. [29, с. 20]).
Опираясь на такое понимание отказа, рядом авторов была сформулирована концепция ошибки как особого вида кратковременного отказа, не связанного с потерей работоспособности и/или ухудшением работы системы. Такое определение дают:
4. М.А. Котик [43, с. 25]: Отказ человека квалифицируется как событие, проявляющееся в действии (или бездействии) оператора, влекущем за собой отклонение выходных параметров системы за установленные ограничения, которые он не предотвратил, или как событие, проявившееся в выходе за допустимые пределы характеристик жизнедеятельности оператора. Ошибками оператора будем называть все его неправильные действия, которые не влекли за собой отказ системы, а если и влекли, то были своевременно исправлены или парированы самим же оператором, и
5. А.И. Губинский (ему принадлежит наиболее развернутое определение, классифицирующее отказы человека-оператора и ошибку как вид отказа [26, с. 31]): Отказ арготического элемента - событие, заключающееся в потере работоспособности (структурный или S-отказ) или неправильном функционировании при условии сохранения работоспособности (функциональный или F-отказ, ошибка). Различаются временные и окончательные структурные отказы. Временные отказы (отказы дееспособности) - психофизиологический отказ первого рода (утомление); психофизиологический отказ второго рода (заболевание, травма); временный эргатический отказ (выключение освещения, задымленность, стресс и др.); временный мотивационный отказ (страх, нежелание). Окончательные отказы (отказы работоспособности) - окончательный отказ трудоспособности (потеря трудоспособности); окончательный биологический отказ (смерть); окончательный мотивационный отказ.
Понятие временного и окончательного отказа присутствует также в предложенной А. Фридманом классификации отказов с позиций теории метрологической надежности. В ней автор разделяет отказы в результате ранения или смерти и отказы в результате усталости и заболевания (так называемый дрейф параметров) [88].
К другим определениям, в которых ошибка рассматривается как разновидность отказа, относятся следующие.
- Отказ человека-оператора - невыполнение человеком- оператором предписанных действий или снижение качества их выполнения за пределы, необходимые для достижения цели деятельности. Ошибка человека-оператора - вид отказа человека-оператора, не связанный с прекращением деятельности (ГОСТ [25]).
- Ошибка - кратковременный отказ, причина которого самоустранима. Характерным для таких отказов является то, что они не связаны с какими-либо изменениями в организме оператора. При выполнении очередного действия отказ такого вида может уже не иметь места (Инженерная психология / Под ред. Г.Х. Середы, 1976, см. [93, с. 38]).
- Ошибка оператора - кратковременный (биологический) отказ (Методология исследований по инженерной психологии и психологии труда, 1975, см. [93, с. 38]).
Наряду с системным рассмотрением ошибки - как частного вида отказа, нередко встречаются определения, опирающиеся на содержательную интерпретацию ошибок (в частности, на новое понятие - ошибочное действие). К ним относятся следующие.
- Ошибка оператора - это любое конкретное действие человека в процессе его деятельности, которое выходит за некоторые допустимые границы, т.е. превышает допуск, границы которого определены режимами работы системы (Л. Риджби, см. [94, т. 1, с. 361]).
- Неадекватное восприятие информации, неверные решения, неточные команды или неправильные действия персонала, инициирующие события, ведущие к отклонениям от режима нормальной эксплуатации, определяются как ошибки человека. Факт неправильного воздействия на процесс эксплуатации определяется как ошибочное действие человека (В.Н. Абрамова, [68]).
- Ошибка - результат ошибочного действия. Ошибочное действие - действие, не достигающее цели (Платонов К.К. Краткий словарь системы психологических понятий, 1984, см. [93, с. 38]).
- Ошибочное действие - такое, которое не адекватно объективным, социально заданным целям управления. В то же время оно адекватно субъективной цели человека и в этом смысле должно рассматриваться как закономерное (В.Ф. Венда [23, с. 388]).
- Ошибочное действие персонала - непреднамеренное неправильное единичное действие персонала в процессе выполнения им своих обязанностей (ОПБ [79]).
- С.А. Чачко в монографии [93, с. 40] дает определение ошибки, опираясь на понятие «норма деятельности»: ошибка - это кратковременное непроизвольное отклонение от нормы деятельности или однократное неправильное формирование нормы.
Чтобы разобраться в отличительных особенностях понятий ошибки и отказа, приведем следующий пример. Предположим, что станция достигла состояния, для которого инструкцией предусмотрено открытие клапана. В работе [171] обсуждаются по крайней мере четыре случая неисполнения человеком этой операции. Во-первых, он может по невнимательности пропустить шаг процедуры, требующий, чтобы клапан был открыт; во-вторых, он может неправильно прочитать номер клапана в процедуре или идентификационную табличку (шильдик) клапана и открыть не тот клапан; в-третьих, мысленный образ состояния станции, сложившийся у оператора, может спровоцировать его выбрать не ту процедуру; в-четвертых, оператор может исполнять шаги процедуры не в той последовательности, в которой они написаны из-за того, что он решил, что так будет лучше, и, как следствие, клапан не будет открыт в необходимый момент времени. Всем этим ошибкам оператора соответствует одно и то же событие отказа оператора - «отказ оператора при открытии клапана».
В эргономической практике существуют два взаимодополняющих подхода к проблеме анализа надежности и снижению ошибок персонала. Первый подход состоит в изучении ошибок, накоплении их статистики, описании и детальном анализе с целью выявления необходимых изменений в системе, человеко-машинном интерфейсе, эксплуатационной и нормативной документации или в подготовке операторов. Второй подход имеет противоположную направленность и основан на системном анализе операторской деятельности с целью выявления и предупреждения возможностей возникновения ошибок.
