Распределение ошибок оперативного персонала ЭЦ по типу психологического процесса.
На рис. 7 показано распределение ошибок персонала по типу психологического процесса. Основная масса ошибок (65,3%) возникает при выполнении какого-либо действия (отключил или разобрал схему не того выключателя, неправильно вкатил тележку с выключателем, неправильно собрал схему автомата, с перекосом установил или снял рабочую крышку испытательного блока и др.). Это указывает на отсутствие достаточных навыков и умений при выполнении работ, возникающих в процессе оперативной деятельности персонала. 14,3% ошибок связано с неправильными действиями при обнаружении нарушения или бездействием.
Рис. 7. Распределение ошибок персонала по типу психологического процесса
Рис. 8. Распределение нарушений по характеру ошибок персонала
Примерно 10% приходится на ошибки при коммуникации, т.е. при ведении оперативных переговоров, передаче команды, указания, отдаче распоряжения. Примерно 10% приходится также на ошибки, возникающие из-за неправильной интерпретации (понимания) команды, распоряжения.
Распределение нарушений по характеру ошибок показано на рис. 8. Наибольшее число ошибок (почти 43%) приходится на пропуск той или иной операции при выполнении переключений, при подготовке и вводу в работу оборудования, при подготовке рабочего места и т.п. Например, в марте 1989 г. при выводе в ремонт выключателя 330 кВ резервного трансформатора РТСН-2 при снятии крышки испытательного блока произошли отключение автотрансформатора связи и разгрузка блока № 1. При осмотре выявлено, что по бланку переключений не была выведена накладка. 34,7% ошибок персонала связано с выполнением неподходящего действия, в основе которого, как правило, лежит недостаточная квалификация персонала. Более 12% приходится на ошибки персонала, связанные с различного рода путаницей. Более 10% ошибок связано с поздним или, наоборот, ранним совершением действия.
Распределение ошибок персонала по скорости наступления последствий.
Если рассмотреть ошибки персонала по скорости наступления последствий ошибки (рис. 9), то видно, что большинство последствий (более 75%) наступает не немедленно, а с различной временной задержкой. Это приводит к тому, что нередко эти последствия проявляются в самый неподходящий момент, например, в аварийной ситуации, усложняя и без того трудную задачу персоналу по ликвидации аварийной ситуации, а в некоторых случаях приводят к дальнейшему ее развитию.
Рис. 9. Распределение ошибок оперативного персонала по скорости наступления последствий
Если внимательно проанализировать все нарушения в работе электрооборудования на Калининской АЭС, происшедшие по вине оперативного персонала ЭЦ, то в большинстве случаев в основе ошибок персонала лежат две коренные причины (рис. 10): во-первых, недостаточный уровень подготовки и, во-вторых, невнимательность, небрежность, излишняя самоуверенность. Подтверждается это и результатами анализа, приведенными в 2, где показано, что наиболее часто причинами возникновения ошибок являются неумелые действия персонала, неподходящие приемы выполнения операций и недостаточная синхронизация работ. Далее следует физическое и психическое состояние, недостатки изучения документации и др.
С результатами анализа ознакомлен руководящий персонал АЭС и электроцеха. По результатам анализа проведены занятия в УТП с руководящим персоналом сквозных смен и оперативным персоналом ЭЦ.
Анализ показал, что имеется большой резерв по предупреждению и снижению ошибок персонала. Так, ошибки из-за недостаточного уровня знаний и опыта можно снизить за счет систематических занятий в УТП по поддержанию профессионального мастерства, включая разбор и тщательный анализ собственных ошибок и ошибок персонала, допущенных на родственных предприятиях, отработки практических навыков и умений на различного вида тренажерах.
На основании анализа в УТП было проведено целевое обучение оперативного персонала ЭЦ по производству оперативных переключений. С учетом результатов анализа откорректированы планы и программы обучения оперативного персонала в УТП, с обязательным включением занятий по РЗА, обучению персонала методике самоконтроля.
Рис. 10. Распределение нарушений по коренным причинам ошибок оперативного персонала ЭЦ
Для отработки практических навыков и умений в УТП расширяется круг тренажеров, выполненных на базе реального электрооборудования.
В ЭЦ со стороны руководящего персонала повышена требовательность к исполнению должностных обязанностей оперативным персоналом. Проводится тщательный разбор ошибок. Все это привело к тому, что несмотря на небольшой срок за последние 2 года ошибки этой категории персонала в ЭЦ снизились не только количественно (с пяти - шести ошибок до одной - двух в год), но и качественно, уровень этих ошибок стал все менее значительным.
Выводы
- Анализ ошибок персонала позволил выявить коренные причины ошибок, их характер, виды оперативной деятельности и оборудования, на котором чаще всего допускаются ошибки, категорию персонала в смене ЭЦ, допускающего больше всего ошибок.
- Результаты анализа показали, что имеются возможности значительного снижения ошибок персонала в электрической части АЭС, причем, без существенных финансовых и материальных затрат.
- По результатам анализа проведена корректировка планов и программ обучения оперативного персонала ЭЦ, больше внимания стало уделяться практическому обучению персонала, с этой целью расширяется комплекс тренажеров, выполненных на базе реального электрооборудования.
- Принятые меры по результатам анализа позволили снизить ошибки персонала в электрической части АЭС с пяти-шести до одного-двух случаев в год.
Список литературы
- Меркурьев Г. В., Цирель Я. А. О повышении квалификации оперативного персонала. - Энергетик, 1993, № 9.
- Такано К. Результаты анализа отказов на АЭС, вызванных ошибками человека-оператора. - Атомная техника за рубежом, 2000, № 9.
