Приемка в эксплуатацию законченных строительством объектов - Форма 5

Форма 5

УТВЕРЖДЕН
________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________
[дата и номер решения (приказа, постановления и др.). фамилия, имя. отчество и должность лица, подписал-шелорешение (приказ, постановление и др.)]

АКТ

ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ О
ПРИЕМКЕ В ЭКСПЛУАТАЦИЮ ЗАКОНЧЕННОГО
СТРОИТЕЛЬСТВОМ ОБЪЕКТА

от « _____ » _____________________ 20 _____ г. № _______ _____________________________________
(местонахождение объекта)
Государственная приемочная комиссия, назначенная решением (приказом, постанов
лением и др.) от « _____ » _____________________ 20 _____ г. № _______

___________________________________________________________________________________________________________________
(наименование органа, назначившего комиссию)

в составе:
председателя _________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя. отчество, должность)
членов комиссии — представителей:
заказчика (застройщика) ____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)

эксплуатационной подрядчика __________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)

генерального проектировщика ____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)

органов Государственного архитектурно - строительного контроля _______________________________

___________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)

органов Государственного санитарно - эпидемиологического надзора ___________________________

___________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)

органов Государственного пожарного надзора ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)

органов по охране труда ___________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
С.22 ДБН A3.1-3-94

органов Государственной инспекции по эффективному использованию газа ___________________

___________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)

органов Государственной экологической инспекции__________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)

исполкомов местных Советов народных депутатов __________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)

профсоюзной организации заказчика или эксплуатирующей организации ______________________

___________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)

финансирующего банка (по объектам производственного назначения) __________________________

___________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)

органов по регулированию использования и охране вод (по объектам производственного
назначения) ___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)

руководствуясь правилами, изложенными в ДБН А.3.1-3-94,

УСТАНОВИЛА:

1. Заказчиком (подрядчиком совместно с заказчиком) _______________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________
(наименование организации и ее ведомственная подчиненность)
предъявлен к приемке в эксплуатацию ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________
[наименование объекта, вид строительства (новое, расширение, реконструкция, техническое перевооружите)]
по адресу: _____________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________
[область, район, населенный пункт, микрорайон, квартал, улица, номер дома (корпуса)
2. Строительство осуществлено на основании решения (приказа, постановления, и др.) от
от « _____ » _____________________ 20 _____ г. № ______________

___________________________________________________________________________________________________________________
(наименование органа, вынесшего решение)
в соответствии с разрешением на производство строительно-монтажных работ
от « _____ » _____________________ 20 _____ г. № __________

___________________________________________________________________________________________________________________
(наименование органа Госархстройконтроля, выдавшего разрешение)

3. Строительство осуществлено генеральным подрядчиком ________________________________________

ДБН A3.1-3-94 С.23

___________________________________________________________________________________________________________________
(наименование организации и ее ведомственная подчиненность)
выполнившим _________________________________________________________________________________________________
(виды работ)
и субподрядными организациями _______________________________________________________________________
[наименование организаций и их ведомственная подчиненность.

___________________________________________________________________________________________________________________
виды работ, выполненные каждой организацией (при числе организаций свыше трех перечень их указывается в

___________________________________________________________________________________________________________________
приложении ________к акту)]
4. Проектно-сметная документация на строительство разработана генеральным проектировщиком___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________
(наименование организации и ее ведомственная подчиненность)
выполнившим__________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________
(наименование частей или разделов документации)
и субподрядными проектными организациями _______________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________
[наименование организаций, их ведомственная

___________________________________________________________________________________________________________________
подчиненность и выполненные части и разделы документации (при числе организаций свыше трех перечень их указывается

___________________________________________________________________________________________________________________
приложении ________к акту)]
5. Исходные данные для проектирования выданы. __________________________________________________________
[наименование научно –исследовательских и

___________________________________________________________________________________________________________________
изыскательских организаций, их ведомственная подчиненность, тематика исходных данных (при числе организаций свыше трех

___________________________________________________________________________________________________________________
перечень их указывается в приложении ________к акту)]
6. Строительство осуществлялось по проекту (типовому, индивидуальному, повторного применения) ______________________________________________________________________________________________ [номер проекта, номер серии (по типовым проектам); для индивидуального проекта

___________________________________________________________________________________________________________________
по объектам жилищно-гражданского назначения указывается наименование органа.

___________________________________________________________________________________________________________________
разрешившего применение такого проекта]
7. Проектно-сметная документация утверждена _____________________________________________________
[наименование органа, утвердившего

___________________________________________________________________________________________________________________
(пере утвердившего) документацию на объект (очередь, пусковой комплекс) ]

« _____ » _____________________ 20 _____ г. № ______________

8. Строительно-монтажные работы осуществлены в сроки:
начало работ _____________________; окончание работ _____________________ ;
(месяц и год) (месяц и год)
при продолжительности строительства, месяцев:
по норме или по ПОС _____________________; фактически _____________________;
С. 24 ДБН A3.1-3-94

9. Государственной приемочной комиссии представлена следующая документация:

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________
(перечень документов в соответствии с п.п. 2.7, 2.10 ДБН А.3.1-3-94 или номер приложения к акту)

Указанные документы являются обязательным приложением к настоящему акту.

10. Предъявленный к приемке в эксплуатацию объект (для всех объектов, кроме жилых
домов) имеет следующие основные показатели мощности, производительности, производственной площади, протяженности, вместимости, объема, пропускной способности, провозной способности, числа рабочих мест и т.п. (заполняется по всем объектам в единицах измерения соответственно целевой продукции или основным видам услуг):

Выпуск продукции (оказание услуг), предусмотренной проектом в объеме, соответствующем нормам освоения проектных мощностей в начальный период _______________________________

___________________________________________________________________________________________________________________
(факт начала выпуска продукции с указанием объема)
Предъявленный к приемке в эксплуатацию жилой дом, (для жилых домов) имеет следующие
показатели:

ДБН A3.1-3-94 С.25

11. Технологические и архитектурно-строительные решения по объекту характеризуются следующими данными: _____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________
(краткие технические характеристики по особенностям его размещения,

___________________________________________________________________________________________________________________
по планировке, этажности, основным материалам и конструкциям, инженерному

___________________________________________________________________________________________________________________
и технологическому оборудованию)
12. На объекте установлено предусмотренное проектом оборудование в количестве согласно актам в его приемке после индивидуального испытания и комплексного опробования (перечень указанных актов приведен в приложении ________ к настоящему акту).

13. Мероприятия по охране труда, обеспечению взыровобезопасности, пожаробезопасности, охране окружающей природной среды и антисейсмические мероприятия, предусмотренные проектом ____________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________
(сведения о выполнении)

Характеристика мероприятий приведена в приложении ___________ к акту.

1. Внешние наружные коммуникации холодного и горячего водоснабжения, канализации
   теплоснабжения, газоснабжения, энергоснабжения и связи обеспечивают нормальную эксплуатацию объекта и приняты городскими эксплуатационными организациями. Перечень справок городских эксплуатационных организаций приведен в приложении ________ к акту.

1. Недоделки и дефекты, выявленные рабочей комиссией, устранены.

1. Работу по озеленению, устройству верхнего покрытия подъездных дорог к зданиям
   тротуаров, хозяйственных, игровых и спортивных площадок, а также отделке фасадов зданий должны быть выполнены:

Всего _________________ тыс. крб., в том числе: базисная стоимость строительно-монтажных работ _________________ тыс. крб., оборудования, инструмента и инвентаря _________________ тыс. крб.

18. Стоимость основных фондов, принимаемых в эксплуатацию _________________ тыс. крб.
в том числе: стоимость строительно-монтажных работ_________________ тыс. крб.., стоимость оборудования, инструмента и инвентаря_________________ тыс. крб.

Решение государственной приемочной комиссии

Предъявленный к приемке _________________________________________________________________________________
(наименование объекта)
___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

ПРИНЯТЬ В ЭКСПЛУАТАЦИЮ