О порядке проведения внутреннего расследования и анализа происшествий

ТИПОВОЕ ПОЛОЖЕНИЕ

о порядке проведения внутреннего расследования и анализа происшествий в
ОАО «…облэнерго»

1. ЦЕЛЬ

Целью настоящего документа является определение единого порядка информирования в ОАО «…облэнерго» (далее – Компания) о происшествиях на производстве (далее – происшествия) и внутреннего расследования их причин.

2. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Действие настоящего документа распространяется на все предприятия Компании (далее – предприятия).

3. ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Несчастный случай
событие, приведшее к телесным повреждениям или смерти.

Авария
разрушение сооружений и (или) технических устройств, неконтролируемые взрыв и (или) выброс опасных веществ.

Инцидент
отказ или повреждение технических устройств/сооружений, в том числе отклонение от технологического режима, которые могли привести к несчастному случаю и/или аварии.

Пожар
неконтролируемое горение, причинившее материальный ущерб предприятию и (или) вред жизни и здоровью людей.

Дорожно-транспортное происшествие (ДТП)
событие, возникшее в процессе движения транспортного средства Компании, при котором погибли или ранены люди и (или) повреждены какие-либо транспортные средства, сооружения, грузы либо причинен иной материальный ущерб.

Авария на железнодорожном транспорте
событие, возникшее в процессе движения железнодорожного транспорта, принадлежащего предприятию на правах собственности или аренды, при котором произошло крушение, пожар, сход с рельсов или повреждение подвижного состава.

Опасное происшествие
событие, которое по удачному стечению обстоятельств не привело к производственной травме или аварии, но представляло такую опасность.

Пример: ситуация, когда движущийся погрузчик мог совершить наезд на неожиданно появившегося человека, но этого удалось избежать.

4. ЦЕЛИ И ПРИНЦИПЫ ВНУТРЕННЕГО РАССЛЕДОВАНИЯ ПРОИСШЕСТВИЙ

Целью внутреннего расследования происшествий является предотвращение повторения подобного происшествия в будущем путем выявления и устранения выявленных в процессе расследования недостатков в системе управления охраной труда.
При проведении внутреннего расследования должны соблюдаться следующие основные принципы:

• своевременность и оперативность расследования;
• компетентность и правомочность лиц, проводящих расследование;
• полнота, последовательность и объективность расследования;
• повсеместное распространение извлеченных уроков и улучшений в системе управления охраной труда как наиболее эффективный способ предотвращения подобных происшествий в будущем.

5. КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОИСШЕСТВИЙ

В Корпорации применяется единая классификация происшествий, которая предназначена для организации соответствующих внутренних расследований.
Различают следующие виды происшествий в зависимости от причиняемого ими ущерба:

• чрезвычайное происшествие;
• серьезное происшествие;
• незначительное происшествие.

Чрезвычайные происшествия:

• тяжелый, групповой или смертельный несчастный случай, связанный с производством;
• взрыв;
• пожар, который был ликвидирован силами профессиональных пожарных и/или аварийно-спасательных формирований;
• любое происшествие на производстве, которое привело к неблагоприятным общественным последствиям или вызвало неблагоприятное освещение происшествия в средствах массовой информации на национальном уровне;
• авария или инцидент, который мог привести к тяжелому, групповому или смертельному несчастному случаю.

Серьезные происшествия:

• легкий несчастный случай, связанный с производством;
• острое профессиональное заболевание (отравление);
• пожар, который был ликвидирован силами штатных сотрудников;
• разлив агрессивных, токсичных или пожароопасных химических веществ в объеме 200 литров и более, произошедший на предприятии или принадлежащем ему транспорте.
• любое происшествие на производстве, которое привело к неблагоприятным общественным последствиям или вызвало неблагоприятное освещение происшествия в средствах массовой информации на региональном уровне;
• авария или инцидент, который мог привести к легкому несчастному случаю.

Незначительные происшествия:

• травма, произошедшая на производстве, и приведшая к медицинскому лечению пострадавшего без утраты им трудоспособности;

• разлив агрессивных, токсичных или пожароопасных химических веществ в объеме менее 200 литров, произошедший на предприятии или принадлежащем ему транспорте;
• любое происшествие на производстве, которое привело к неблагоприятным общественным последствиям или вызвало неблагоприятное освещение происшествия в средствах массовой информации на местном уровне.
• опасное происшествие, которое по удачному стечению обстоятельств не привело к производственной травме или аварии, но представляло такую опасность.

6. МАТРИЦА ПОТЕНЦИАЛА ПРОИСШЕСТВИЙ

Матрица потенциала происшествий предназначена для определения уровня, на котором должно быть проведено внутренне расследование причин происшествия.
Для определения уровня, на котором должно быть проведено расследование, необходимо оценить:

• потенциальную степень тяжести происшествия в соответствии с классификацией происшествий (вертикальная шкала Матрицы);

• число работников Компании, работников подрядных организаций и/или посетителей, которые фактически пострадали или потенциально могли пострадать в результате происшествия (горизонтальная шкала Матрицы).

МАТРИЦА ПОТЕНЦИАЛА ПРОИСШЕСТВИЙ

Пример 1
Смертельную травму одного человека необходимо классифицировать как происшествие с потенциалом B1, подлежащее расследованию на Уровне 1.
Пример 2
Легкую травму с утратой трудоспособности двух человек необходимо классифицировать как происшествие с потенциалом С1, подлежащее расследованию на Уровне 1.
Пример 3
Травму, приведшую к медицинскому лечению пострадавшего без утраты им трудоспособности, необходимо классифицировать как происшествие с потенциалом B3, подлежащее расследованию на Уровне 3.
Пример 4
Обрушение потолочной железобетонной панели внутри цеха, обошедшееся без пострадавших (инцидент), но которое могло привести к смерти 12-ти человек, следует классифицировать как происшествие с потенциалом D1, подлежащее расследованию на Уровне 1.
Пример 5
Пожар, ликвидированный средствами первичного пожаротушения и не представлявший опасности для людей и собственности, следует классифицировать как происшествие с потенциалом А2, подлежащее расследованию на Уровне 3.

7. ПРОЦЕДУРА РАССЛЕДОВАНИЯ ПРОИСШЕСТВИЙ

7.1. Действия в случае происшествия

• Схема действий по оповещению о происшествии и его внутреннему расследованию приведена в приложении 1.
• Руководителю подразделения и/или линейному руководителю (мастеру смены) после получения информации о происшествии необходимо выполнить следующие действия:

• Убедиться в том, что пострадавшему (пострадавшим) оказана первая медицинская помощь и/или вызвана соответствующая аварийная (спасательная) служба.
• Действовать быстро и позитивно:
• незамедлительно прибыть на место происшествия, взять все происходящее под свой контроль, сделать необходимые распоряжения;

• при необходимости принять решение об эвакуации персонала;
• принять необходимые меры по локализации и ликвидации последствий происшествия и/или исключению опасности для людей и/или окружающей
  среды;
• принять возможные меры по сохранению места происшествия для проведения расследования.

• Оценить последствия происшествия (его классификацию) и принять необходимые меры по оповещению соответствующих лиц в соответствии с приложением 1.
• Служба охраны труда предприятия, используя матрицу потенциала происшествий, дает предложения руководителю предприятия о составе комиссии по расследования происшествия для подготовки соответствующего приказа.

7.2. Общие требования к проведению расследований происшествий

7.2.1. Внутреннее расследование проводится специально создаваемой комиссией.
7.2.2. Целями внутреннего расследования являются:

• объективное выявление основных и непосредственных причин происшествия;

• разработка мероприятий по предупреждению подобных происшествий в будущем.

7.2.3. Члены комиссии должны:

• быть хорошо осведомлены о тех видах деятельности, которые были связаны с возникновением происшествия;

• уметь оценивать показания как пострадавшего, так и свидетелей, используя свой практический опыт, подготовку и способность выносить логические суждения;

• составить отчет о фактах происшествия, осмыслив полученные результаты расследования.
  7.2.4. Определение виновных лиц и/или степени их ответственности за случившееся происшествие не входит в компетенцию комиссии по расследованию и не может быть ей поручено.
  7.2.5. По усмотрению руководства Корпорации в состав комиссии по расследованию происшествия на Уровне 1 могут включаться представители департамента по технике безопасности и охране окружающей среды и/или других структурных подразделений Корпорации.

• Уровни и сроки расследования происшествий

Расследование происшествий на Уровне 1
Все происшествия, подлежащие расследованию на Уровне 1 (по матрице потенциала происшествий), расследуются комиссией в составе:

• руководитель предприятия – председатель комиссии;
• технический директор (главный инженер);
• соответствующий главный специалист предприятия;
• линейный руководитель (сменный мастер, начальник участка), где имело место происшествие;

• руководитель службы охраны труда Компании;
• другие сотрудники предприятия и/или других организаций – при необходимости.

Расследование на Уровне 1 следует завершить (с оформлением отчета о расследовании происшествия - приложение 2) не позднее 10 рабочих дней, включая день происшествия. При необходимости, срок проведения расследования может быть продлен решением председателя комиссии. О принятии такого решения и его причинах следует проинформировать директора по производственным операциям и департамент по технике безопасности и охране окружающей среды Корпорации.

Расследование происшествий на Уровне 2
Все происшествия, подлежащие расследованию на Уровне 2 (по матрице потенциала происшествий), расследуются комиссией в составе:

• технический директор (главный инженер) - председатель комиссии;
• начальник цеха (руководитель подразделения);
• соответствующий главный специалист цеха (подразделения);
• линейный руководитель (сменный мастер, начальник участка), где имело место происшествие;

• представитель службы охраны труда Компании;
• другие сотрудники предприятия и/или других организаций – при необходимости.

Расследование на Уровне 2 следует завершить (с оформлением отчета о расследовании происшествия - приложение 2) не позднее 7 рабочих дней, включая день происшествия. При необходимости, срок проведения расследования может быть продлен решением председателя комиссии. О принятии такого решения и его причинах следует проинформировать руководителя предприятия.

Расследование происшествий на Уровне 3
Все происшествия, подлежащие расследованию на Уровне 3 (по матрице потенциала происшествий), расследуются комиссией в составе:

• начальник цеха (руководитель подразделения) – председатель комиссии;
• линейный руководитель (сменный мастер, начальник участка), где имело место происшествие;

• общественный уполномоченный по охране труда в подразделении, где случилось происшествие;

• другие сотрудники предприятия – при необходимости.

Расследование на Уровне 3 следует завершить (с оформлением отчета о расследовании происшествия - приложение 2) не позднее 3 рабочих дней с момента происшествия. При необходимости, срок проведения расследования может быть продлен решением председателя комиссии. О принятии такого решения и его причинах следует проинформировать технического директора (главного инженера), а также службу охраны труда предприятия.

7.4. Оперативное оповещение о происшествии

7.4.1. Общий порядок оперативного информирования о происшествиях приведен в приложении 3.
7.4.2. Оперативные сообщения о чрезвычайных и серьезных происшествиях (приложение 4) направляются службой охраны труда в департамент по технике безопасности и охране окружающей среды ООО «ДТЭК», который обеспечивает передачу полученных оперативных сообщений службам охраны труда всех предприятий Корпорации в целях принятия ими незамедлительных мер по предупреждению аналогичных происшествий.
7.4.3. По получению оперативного сообщения о чрезвычайном происшествии департамент по технике безопасности и охране окружающей среды ООО «ДТЭК» незамедлительно информирует об этом Генерального директора и Директора по генерации ООО «ДТЭК».
7.4.4. Оперативные сообщения о других происшествиях (травмы с медицинским лечением пострадавшего без утраты им трудоспособности, профессиональные заболевания и инциденты) представляются по усмотрению служб охраны труда, если информация будет способствовать предупреждению подобных происшествий на других предприятиях ООО «ДТЭК».

7.5. Действия комиссии по расследованию происшествия

7.5.1. Выяснить ситуацию перед происшествием:

• Чем был занят пострадавший перед происшествием.
• Каким было рабочее задание.
• Кто инструктировал и давал указания по выполняемой работе.
• Как была организована работа, кто ее выполнял.
• Какие средства производства применялись в работе.
• Какие средства коллективной и индивидуальной защиты были предусмотрены.
• Какие опасные вещества использовались.
• Какими были параметры окружающей среды (освещенность, шум, вибрация, температурный режим, пыль и т.д.).

7.5.2. Воссоздать ход события:

• Какая работа выполнялась в момент происшествия.
• Кто и где находился в момент происшествия.
• Как произошло и развивалось происшествие.

7.5.3. Воспроизвести ситуацию после происшествия:

• В каком состоянии и где находились используемые в работе средства производства, коллективной и индивидуальной защиты, опасные материалы.
• Исправны ли были средства производства.
• Использовались ли средства коллективной и индивидуальной защиты.
• Как воздействие окружающей среды повлияло на ситуацию.
• Были ли опасные вещества соответствующим образом маркированы.

7.5.4. Восстановить обстоятельства происшествия:

• Опросить пострадавшего.
• Опросить свидетелей (очевидцев происшествия, участников аварийно-спасательных работ, обслуживающий объект/оборудование персонал, эксплуатирующий объект/оборудование персонал, коллег по работе, руководителей).
• Проинспектировать место происшествия, проверить применявшиеся средства производства (рабочее место, оборудование, инструменты, средства коллективной и индивидуальной защиты).
• Сделать фотографии, схемы, записи.
• Проанализировать метод/приемы выполнения работы, ее организацию и полученные указания.
• Изучить документы (государственные нормативные требования, внутренние нормативные требования предприятия, техническую и технологическую документацию, предписания органов государственного надзора, приказы и распоряжения по предприятию, разрешения/наряды на проведение работ, квалификационные удостоверения и права работников, журнал регистрации инструктажей на рабочем месте, протоколы аттестационных комиссий, журнал проверки состояния условий труда, акты испытаний и освидетельствования оборудования, акты проверки технического состояния машин и механизмов, документы о техническом обслуживании, капитальном и оперативном ремонтах, данные о пострадавших и т.д.).
• Проверить уровень профессиональной подготовки и проведение инструктажа сотрудников подразделения, где произошло происшествие.
• Невыясненные факты должны констатироваться как таковые.

7.5.5. Изложить обстоятельства происшествия:

• Описать ситуацию перед происшествием.
• Восстановить вероятную картину происшествия.
• Определить, являлся ли предполагаемый ход развития происшествия типичным.
• Выявить причины происшествия:
• Определить непосредственные причины.
• Определить основные причины.

Перечень непосредственных и основных причин приведен в отчете о расследовании происшествия.

• Разработать корректирующие мероприятия:

Корректирующие мероприятия можно разделить на исключающие и защитные.
Исключающие мероприятия предотвращают воздействие источника опасности:

• Устранение источника опасности.
• Изолирование источника опасности.
• Физическое ограждение источника опасности.
• Снижение времени воздействия источника опасности.

Защитные мероприятия защищают только работников:

• Разработка процедур безопасности.
• Выдача наряда-допуска.
• Проведение обучения и инструктажа.
• Вывешивание предупредительных знаков.
• Обеспечение СИЗ.

Выбор правильных корректирующих мероприятий производится в следующем порядке от наиболее до наименее эффективных:

• Устранение источника опасности.
• Замещение источника опасности.
• Изолирование источника опасности (помещение внутрь).
• Ограждение источника опасности.
• Разработка процедур безопасности.
• Контроль и надзор за выполнением работ.
• Обучение требованиям безопасности.
• Проведение инструктажа.
• Вывешивание предупредительных знаков.
• Обеспечение СИЗ.

При разработке корректирующих мероприятий необходимо учитывать следующие факторы:

• Вероятность воздействия источника опасности.
• Тяжесть последствий от воздействия источника опасности.
• Частота воздействия источника опасности.
• Затраты для предприятия.
• Оформить результаты внутреннего расследования в виде отчета по форме приложения 2 в срок, установленный для проведения расследования. Отчет о расследовании предназначен для использования только внутри Корпорации и не может быть передан какой-либо сторонней организации или стороннему лицу без специального разрешения.
  Отчет о расследовании происшествия на Уровне 1 направляется:

• Директору по генерации ООО «ДТЭК».
• Генеральному директору Компании.
• В департамент по технике безопасности и охране окружающей среды ООО «ДТЭК».
• Руководителям профильных департаментов ООО «ДТЭК».
• В службу охраны труда Компании и предприятия.

Отчет о расследовании происшествия на Уровне 2 направляется:

• Руководителю предприятия.
• В службу охраны труда Компании.
• В службу охраны труда предприятия

Отчет о расследовании происшествия на Уровне 3 направляется:
1) Техническому директору (главному инженеру).
2) В службу охраны труда предприятия.

• Контролировать фактическое выполнение корректирующих мероприятий.

Перечень таких мероприятий и запланированные сроки их выполнения заносятся в отчет о расследовании происшествия.
7.5.10. Служба охраны труда предприятия обеспечивает независимый контроль полноты и качества проведенного внутреннего расследования, а также контроль выполнения корректирующих мероприятий.

7.6. Информирование о результатах расследования

7.6.1. В течение 3-х рабочих дней после завершения расследования происшествия и составления отчета службой охраны труда предприятия выпускается информационный листок «Уроки, извлеченные из происшествия» (приложение 5). В данном документе дается краткое описание происшествия, анализ происшествия, корректирующие мероприятия и извлеченные уроки. Имена участников происшествия при этом не упоминаются.
7.6.2. С целью информирования работников предприятия и подрядных организаций данный информационный листок вывешивается на всех стендах по охране труда предприятия.
7.6.3. Информационный листок «Уроки, извлеченные из происшествия» направляется в департамент по технике безопасности и охране окружающей среды ООО «ДТЭК», который, в свою очередь, распространяет данный документ среди других предприятий.

7.7. Обучение

Все лица, которые привлекаются или могут быть привлечены к проведению внутренних расследований происшествий, должны пройти обучение практическому применению требований настоящего документа.

7.8. Управление документами

Место и порядок хранения документов, связанных с расследованием происшествия, определяется соответствующим приказом по предприятию.
Срок хранения таких документов на предприятии не может быть меньше, чем предусмотренный законодательством.

8. ЗАПИСИ

Информационный листок Уроки, извлеченные из происшествия (doc – 60 кБайт).

Отчет о расследовании происшествия на производстве (doc – 300 кБайт, або в архіві rar – 50 кБайт).